张铁华诉天津市第三中心医院医疗服务合同纠纷案
——不完全履行医疗告知义务的责任承担
关键词:附随义务,告知义务
案例来源:《人民法院案例选》2015年第3辑总第93辑第101-110页
天津市河东区人民法院(2013)东民初字第5603号民事判决书查明:
原告系患者杨素敏之子,杨素敏在被告处住院治疗,于2009年6月10日死亡。2009年1月8日,原告因患者杨素敏术后昏迷及被告对患者采取束缚的措施与被告发生矛盾。杨素敏生前在被告处共发生医疗费368555. 18元,其中已支付283782. 13元,尚欠医疗费84773.05元。原告张铁华诉称:在2010年4月26日原告才得知杨素敏早已于2009年6月10日去世,其遗体一直由被告存放于第二殡仪馆至今。被告在订立特殊的无人陪伴医疗合同时,具有欺诈或引诱的故意,患者当时生活能自理,被告告知患者有高干病房,未告知普通病房与高干病房的区别,其行为一开始就违背了诚实信用原则,被告的医疗行为存在重大瑕疵,诉请被告赔偿原告医疗费损失29万元。
原告系患者杨素敏之子,杨素敏于2007年9月30日至2009年6月10日在被告处住院治疗,于2009年6月10日死亡。被告曾数次起诉原告支付患者杨素敏的医疗费。其中:(2009)东民初字第1348号案件三中心医院撤回起诉;(2010)东民初字第1597号案件因三中心医院提供的担保书的笔迹鉴定结论为该担保书并非张铁华签字,故三中心医院与张铁华间不存在担保关系,三中心医院主张张铁华依据担保合同支付杨素敏相关费用的诉讼请求无事实依据,判决驳回了三中心医院的诉讼请求;(2011)东民初字第3247号案件因法院认为三中心医院依据《婚姻法》第二十一条及《民法通则》第八十四条、第一百零六条起诉张铁华给付杨素敏的费用不当,判决驳回三中心的诉讼请求;(2012)东民初字第5192号案件因三中心医院经法院传票传唤,无正当理由未到庭而按撤诉处理。
原告曾因杨素敏尸体火化问题起诉被告及天津市第二殡仪馆,法院的(2010)东民初字第4681号民事裁定认为:“死者殡葬问题由民政部门负责统一管理,故法院对原告主张的死者火化诉求无先行裁决权,尤其对死者的强制火化缺乏执行依据和手段。为此,在调解未果的情况下,法院向有关单位提出了司法建议,建议由相关部门予以解决。关于原告主张的太平间停尸费用问题,因该费用原告目前并未实际交付,原告主张缺乏法律依据和事实依据。关于精神抚慰金问题,该问题需依据有关部门的先行裁决、死者的具体火化时间等情节而予以裁判。故原告提出的停尸费、精神抚慰金等诉请,原告可依据有关部门的处理结果另行依法主张。”因此裁定驳回了原告的起诉。
原告曾于2011年5月10日向法院起诉被告医疗损害赔偿纠纷。诉讼期间原告申请进行医疗事故技术鉴定。法院依法委托了天津市南开区医学会进行鉴定,天津市南开区医学会的鉴定,结论为不属于医疗事故。原告对该结论有异议,又申请天津市医学会进行重新鉴定,后又撤回了重新鉴定申请并撤回起诉,另行提起诉讼,本案成讼。
本案诉讼期间,原告申请就患者杨素敏在三中心医院就诊过程中医方是否存在过错进行医疗损害鉴定。法院依法委托了天津市医学会进行鉴定,结论:患者昏迷直至死亡与医方气管切开手术无因果关系。原告对该鉴定意见提出异议。另查:2009年1月8日,原告因患者杨素敏术后昏迷及被告对患者采取束缚的措施与被告发生矛盾,此后未再到医院探视,也未再向被告支付过医疗费。杨素敏生前在被告处共发生医疗费368555. 18元,其中已支付283782. 13元(患者杨素敏所在单位为其报销了住院费用136827.7元,患者个人负担147902.43元),尚欠医疗费84773.05元。此外,被告认可自杨素敏开始住院时每天收取膳食费5元,自2008年2月2日起改为每天8元,系用于被告为杨素敏提供住院期间的膳食支出,还有每天应收特护费50元,因院内相关账目超过保留年限,患者具体缴费情况不详,但肯定有欠费。
法院认为:
原告认为被告在为患者进行手术前未履行相应的告知义务,对此天津市南开区医学会的医疗事故技术鉴定书认为被告在告知方面欠妥善,天津市医学会的医疗损害意见书补充说明中认为对于患者发生的病情突变医方没有尽到告知义务,因此,法院认定原告此项主张成立;原告对被告对患者杨素敏进行治疗时实施“捆绑”的必要性提出异议,法院认定被告虽然对患者采取“束缚”措施并无不妥,但在履行相应告知说明义务方面有不完善之处;原告认为被告没有按照双方签订的无陪伴病房协议书约定在患者病情危重及死亡时通知家属,通过对于证据的认定和事实的推理,被告在患者杨素敏病情危重时履行了电话通知其亲属的义务,在患者死亡时求助公安机关通知亲属,同时鉴于原告自2009年1月8日起未再到被告医院探视患者的情节,法院认定被告尽到了相应的通知义务,原告此项主张不能成立。综合以上意见,被告在病程记录及履行应尽的告知义务方面存在瑕疵,特别是患者有脑病后遗症,出现“误吸”的可能性极大,患者亲属在决定是否同意患者手术时无疑会对手术风险进行评估,被告未就此尽到告知义务,使原告在没有考量此项风险的情况下同意患者进行“气切”手术,患者在救治过程中发生急性呼吸衰竭,而误吸则是导致呼吸衰竭的原因,患者及其亲属在术后支付了高额的费用,该损失被告应当承担一部分,因此,被告不应足额收取患者相应的费用。至于具体应退还的费用数额,法院综合考虑以下因素:第一,患者因病住院治疗,有其必然发生的费用,而且原、被告的争议是因被告对患者实施手术所引起的,原告对于被告术前的诊疗行为未提出异议;第二,患者昏迷直至死亡与被告气管切开手术无因果关系,被告只是在病程记录及履行告知义务方面存在瑕疵,未能全面适当履行医疗服务合同义务,但被告已经尽到了医疗服务合同的主要义务;第三,如果原告当时知晓“误吸”的风险,有可能不再选择进行气管切开手术,但并不意味着必然不会选择手术治疗;第四,患者及原告实际支付的费用总额;第五,仅凭现有证据,无论是原、被告双方还是法院均无法准确区分被告的瑕疵行为应减收的医疗费用准确数额。综合以上因素,根据原告及患者已交纳的费用数额,法院酌情确定被告退还5万元。因患者杨素敏已死亡,原告系患者唯一法定继承人,因此该款应由被告退还原告。
法院判决:
被告退还原告交纳的费用5万元。被告提出上诉。
天津市第二中级人民法院(2014)二中民四终字第828号判决:
维持原判。
张铁华诉天津市第三中心医院医疗服务合同纠纷案
——不完全履行医疗告知义务的责任承担
关键词:医疗告知义务;医疗措施;手术风险;履行瑕疵
[裁判要点]
1.医疗告知义务包括医疗措施、治疗风险及患者出现病情危重及死亡情况等多项内容,是保护患者自主决定权的前提。医方在处分事关患者生命、身体、健康等重大人格利益事项时,应当履行告知义务,充分尊重患者的自主决定权。
2.医疗告知义务不完全履行属于医疗服务合同的履行瑕疵,医院应承担相应违约责任,承担继续履行、采取补救措施或赔偿损失等违约责任。赔偿数额要参考医疗风险可否避免、患者及家属的经济承受能力、医院完成医疗服务合同的程度、未尽告知医疗措施的费用总额等因素综合确定。
[相关法条]
《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
第一百二十二条因当事人一方的违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
[案件索引]
一审:天津市河东区人民法院(2013)东民初字第5603号
二审:天津市第二中级人民法院(2014)二中民四终字第828号
[基本案情]
原告张铁华诉称:原告之母杨素敏因冠心病在被告处住院治疗,自2007年9月30日至2009年6月10日期间原告已向被告支付医疗费40余万元。在2010年4月26日原、被告之间因拖欠医疗费纠纷的庭审过程中原告才得知杨素敏早已于2009年6月10日去世,其遗体一直由被告存放于第二殡仪馆至今。被告在订立特殊的无人陪伴医疗合同时,具有欺诈或引诱的故意,患者当时生活能自理,被告告知患者有高干病房,未告知普通病房与高干病房的区别,其行为一开始就违背了诚实信用原则。被告的医疗行为存在重大瑕疵:(1)本来被告已经通知原告办理出院,后又通知患者需做气切手术,这种病情突变被告并没有充分告知原告误吸的风险。(2)在进行气切手术前,被告告知原告不手术80%的可能死亡,做手术则80%的可能存活,但自从做完手术后,原告的母亲一直不省人事直到死亡。原告不知80%的存活率有何依据。对于80岁的患者,有没有做气切手术的必要。(3)被告进行气切手术没有任何手术记录,病历书写极不规范,值班记录涂改多处与事实严重不符,还伪造担保书,种种行为表明被告的医疗服务行为与无人陪伴病房被告应承担的义务和责任极不一致。(4)被告配制的食物以及药物是否有必要,原告母亲是否已经吃掉,原告均不得而知,然而这一笔巨额费用原告依然需要支付,这种无人陪伴医疗合同与被告的义务不一致。(5)被告对原告母亲进行治疗时实施捆绑是否有必要,被告从来没有向原告做任何说明,原告认为被告的这种捆绑行为没有必要,是为了监护时省事,是严重的违约行为。(6)在原告母亲死亡后,原告要求火化尸体以避免损失扩大,但被告不同意,扩大了原告的经济损失。(7)根据原、被告签订的无陪伴病房协议书约定,被告应在患者危重的情况下通知家属,但被告未做到。患者死亡后,原告通过另一案件才得知患者已经死亡。因此诉至法院请求:(1)判令被告赔偿原告医疗费损失29万元;(2)诉讼费由被告承担。
被告天津市第三中心医院辩称:不同意原告的诉讼请求。第一,被告是经过卫生局等相关部门审批试点的无陪伴医院,不存在无陪伴病房的概念。本案就是普通的医疗侵权类案件,应当适用医疗侵权类法律规定。本案的诊疗行为经过医疗事故技术鉴定及医疗损害司法鉴定,气切手术是必要的。第二,关于手术记录的问题,在病程记录中有记载,气切不是手术,而是治疗方式,因为当时患者情况已经垂危,为了挽救其生命才做气切。第三,患者在医院住院,即便医院有过错,原告两年不与被告联系,被告也联系不上原告,所以原告才什么都不知道。第四,原告提出药物及食物配比的必要性,原告两年没有看过患者,对于病情及老人身体变化等无从知晓,根据谁主张谁举证的原则,应由原告承担举证责任。第五,关于捆绑的问题,在医学上的名称是束缚,当时患者有四肢抽搐现象,这是治疗方式,是为了防止患者坠床及发生意外。第六,关于不允许火化的问题,根据天津市的规定,尸体是绝对不允许离开医院,必须进人太平间,而太平间与医院没有关系,(2011)东民初字第4681号民事裁定,可以证明火化尸体不是医院可以决定的,而是应由家属和民政局协商解决。第七,关于伪造担保书的问题,应是谁主张谁举证。第八,关于高干病房的问题,高干病房与普通病房条件不同,费用多,因为患者太多,普通病房没有床位,但是有高干病房,所以才询问原告的意见,来与不来决定权在患者,也不存在违规收费的问题。
法院经审理查明:原告系患者杨素敏之子,杨素敏于2007年9月30日至2009年6月10日在被告处住院治疗,于2009年6月10日死亡。杨素敏之夫张子善先于杨素敏死亡,二人无其他子女。被告曾数次起诉原告支付患者杨素敏的医疗费。其中:(2009)东民初字第1348号案件三中心医院撤回起诉;(2010)东民初字第1597号案件因三中心医院提供的担保书的笔迹鉴定结论为该担保书并非张铁华签字,故三中心医院与张铁华间不存在担保关系,三中心医院主张张铁华依据担保合同支付杨素敏相关费用的诉讼请求无事实依据,判决驳回了三中心医院的诉讼请求;(2011)东民初字第3247号案件因法院认为三中心医院依据《婚姻法》第二十一条及《民法通则》第八十四条、第一百零六条起诉张铁华给付杨素敏的费用不当,判决驳回三中心的诉讼请求;(2012)东民初字第5192号案件因三中心医院经法院传票传唤,无正当理由未到庭而按撤诉处理。
原告曾因杨素敏尸体火化问题起诉被告及天津市第二殡仪馆,法院的(2010)东民初字第4681号民事裁定认为:“死者殡葬问题由民政部门负责统一管理,故法院对原告主张的死者火化诉求无先行裁决权,尤其对死者的强制火化缺乏执行依据和手段。为此,在调解未果的情况下,法院向有关单位提出了司法建议,建议由相关部门予以解决。关于原告主张的太平间停尸费用问题,因该费用原告目前并未实际交付,原告主张缺乏法律依据和事实依据。关于精神抚慰金问题,该问题需依据有关部门的先行裁决、死者的具体火化时间等情节而予以裁判。故原告提出的停尸费、精神抚慰金等诉请,原告可依据有关部门的处理结果另行依法主张。”因此裁定驳回了原告的起诉。
原告曾于2011年5月10日向法院起诉被告医疗损害赔偿纠纷。诉讼期间原告申请进行医疗事故技术鉴定。法院依法委托了天津市南开区医学会进行鉴定,原告方认为:(1)在医疗实践中对80岁高龄的患者能否做“气切”手术;(2)院方未提供患者当时有关手术的任何准备手术和实施手术过程的记录,是否属于院方存在过错构成医疗事故;(3)院方在治疗过程中,采取将患者捆绑的非正常治疗手段是否属于必要的治疗手段;(4) 《24小时护士值班记录》严重不完整,只有住院前期的记录,是否符合《天津市病历书写及质量管理标准》;(5)关于重症病人住院期间的《病程记录》存在严重不完整、有多次间断的现象,是否符合《天津市病历书写及质量管理标准》。天津市南开区医学会的鉴定分析意见:(1)诊断正确,治疗符合诊疗常规。(2)患者具有气管插管及气管切开的手术特征,高龄不是气管切开的禁忌症;气管切开利于吸痰,保持呼吸道通畅,改善各脏器供氧,气管切开与患者死亡无因果关系。(3)医方在病程记录及告知方面欠妥善。结论为不属于医疗事故。原告对该结论有异议,又申请天津市医学会进行重新鉴定,后又撤回了重新鉴定申请并撤回起诉,另行提起诉讼,本案成讼。
本案诉讼期间,原告申请就患者杨素敏在三中心医院就诊过程中医方是否存在过错进行医疗损害鉴定。法院依法委托了天津市医学会进行鉴定。原告方认为:(1)封存的病历中,没有院方对杨素敏实施手术的手术记录;(2)院方病历档案中无任何关于手术的准备和实施手术过程的记录;(3)对80岁高龄的患者是否适合“气切”手术;(4)院方在治疗过程中,采取将患者捆绑的非正常治疗手段是否属于必要的治疗手段;(5)《24小时护士值班记录》严重不完整,只有住院前期的记录,是否符合《天津市病历书写及质量管理标准》;(6)关于重症病人住院期间的《病程记录》存在严重不完整、有多次间断的现象,是否符合《天津市病历书写及质量管理标准》。天津市医学会的分析意见是:(1)根据法院质证后移送的医方病历,患者在ICU住院期间,2007年10月6日下午3点病程记录描述:神志清楚,体温36.4。C,生命体征平稳……;至下一次(晚11点50分)病程记录描述:患者于晚上10点25分出现呼吸费力,血压201/110mmHg"…于晚上10点30分患者心率突然减慢,意识丧失,呼吸浅慢,立即气管插管。上述病情变化后第三天(10月9日)的下午4点病程记录描述:患者于今日下午局麻下行气管切开手术。自上述意识丧失后至死亡,意识未再恢复。(2)该患者于2007年10月9日下午进行床旁气管切开手术,手术记录在病程的第8页上(2007年10月9日4pm),记录者:宋玉芬。(3)根据上述病历记述,患者意识障碍与气管切开手术无关。该患者床旁气管切开手术及手术记录均由手术者宋玉芬在当日下午完成,符合治疗常规。结论:患者昏迷直至死亡与医方气管切开手术无因果关系。原告对该鉴定意见提出异议。天津市医学会书面答复如下:(1)维持天津医鉴(损害)[2013] 016号《医疗损害意见书》中的鉴定结论。(2)患者在救治过程中发生的急性呼吸衰竭的原因可能为误吸,对于患者发生的病情突变医方没有尽到告知义务。也就是说为抢救急性呼吸衰竭而进行气管切开手术,而误吸则是导致呼吸衰竭的原因。“误吸”是住院病人可能发生的情况,尤其是该患者有脑病后遗症,发生误吸可能性极大。(3)关于死亡记录与总值班记录书写时间不符的问题,不属于我会鉴定范畴。(4)手术记录书写是否规范问题已在鉴定书分析意见中予以详细分析,故不再赘述。另查:2009年1月8日,原告因患者杨素敏术后昏迷及被告对患者采取束缚的措施与被告发生矛盾,此后未再到医院探视,也未再向被告支付过医疗费。杨素敏生前在被告处共发生医疗费368555. 18元,其中已支付283782. 13元(患者杨素敏所在单位为其报销了住院费用136827.7元,患者个人负担147902.43元),尚欠医疗费84773.05元。此外,被告认可自杨素敏开始住院时每天收取膳食费5元,自2008年2月2日起改为每天8元,系用于被告为杨素敏提供住院期间的膳食支出,还有每天应收特护费50元,因院内相关账目超过保留年限,患者具体缴费情况不详,但肯定有欠费。
[裁判结果]
天津市河东区人民法院于2014年10月22日作出(2013)东民初字第5603号民事判决:一、本判决生效之日起十五日内,被告天津市第三中心医院退还原告张铁华患者杨素敏已向被告天津市第三中心医院交纳的费用5万元;二、驳回原告张铁华的其他诉讼请求。宣判后,被告提出上诉,天津市第二中级人民法院于2014年12月19日作出(2014)二中民四终字第828号民事判决:驳回上诉,维持原判。
[裁判理由]
法院生效判决认为:原告认为被告在为患者进行手术前未履行相应的告知义务,对此天津市南开区医学会的医疗事故技术鉴定书认为被告在告知方面欠妥善,天津市医学会的医疗损害意见书补充说明中认为对于患者发生的病情突变医方没有尽到告知义务,因此,法院认定原告此项主张成立;原告对被告对患者杨素敏进行治疗时实施“捆绑”的必要性提出异议,法院认定被告虽然对患者采取“束缚”措施并无不妥,但在履行相应告知说明义务方面有不完善之处;原告认为被告没有按照双方签订的无陪伴病房协议书约定在患者病情危重及死亡时通知家属,通过对于证据的认定和事实的推理,被告在患者杨素敏病情危重时履行了电话通知其亲属的义务,在患者死亡时求助公安机关通知亲属,同时鉴于原告自2009年1月8日起未再到被告医院探视患者的情节,法院认定被告尽到了相应的通知义务,原告此项主张不能成立。综合以上意见,被告在病程记录及履行应尽的告知义务方面存在瑕疵,特别是患者有脑病后遗症,出现“误吸”的可能性极大,患者亲属在决定是否同意患者手术时无疑会对手术风险进行评估,被告未就此尽到告知义务,使原告在没有考量此项风险的情况下同意患者进行“气切”手术,患者在救治过程中发生急性呼吸衰竭,而误吸则是导致呼吸衰竭的原因,患者及其亲属在术后支付了高额的费用,该损失被告应当承担一部分,因此,被告不应足额收取患者相应的费用。至于具体应退还的费用数额,法院综合考虑以下因素:第一,患者因病住院治疗,有其必然发生的费用,而且原、被告的争议是因被告对患者实施手术所引起的,原告对于被告术前的诊疗行为未提出异议;第二,患者昏迷直至死亡与被告气管切开手术无因果关系,被告只是在病程记录及履行告知义务方面存在瑕疵,未能全面适当履行医疗服务合同义务,但被告已经尽到了医疗服务合同的主要义务;第三,如果原告当时知晓“误吸”的风险,有可能不再选择进行气管切开手术,但并不意味着必然不会选择手术治疗;第四,患者及原告实际支付的费用总额;第五,仅凭现有证据,无论是原、被告双方还是法院均无法准确区分被告的瑕疵行为应减收的医疗费用准确数额。综合以上因素,根据原告及患者已交纳的费用数额,法院酌情确定被告退还5万元。因患者杨素敏已死亡,原告系患者唯一法定继承人,因此该款应由被告退还原告。